對於有多修冠狀動脈血管病變冠心病的患者而言，到底開刀好？裝支架好？還是吃藥好？不要說病人和家屬很難決定，即便在醫師之間也一直存在不同的意見，2011年7月2、3日假本院舉辦的「『複雜心血管疾病』國際研討會」中，現場有Live Demonstration，提供了重要的訊息，這也是國內首次心臟內外科打破疆界共同參與，與會專家對此有熱烈的討論。

【一】

心臟內科的治療近幾年有了長足的進化，使得許多以往非得開刀不可的複雜心血管疾病也能藉由心導管手術完成治療，而且達到與心臟外科手術同樣效果，不只復原快，也大大減輕患者手術過程不適。本院心臟血管內科殷偉賢主任打趣說，現在心導管技術可謂是「可鑽隧道、抓漏、還能逆向操作」。

殷偉賢主任表示，約有5%的心臟病患者因為冠狀動脈血管嚴重鈣化狹窄，由於心導管技術的限制，即使用氣球硬撐，也無法完全撐開；甚至置放了支架加上高壓氣球也撐不開，支架中段會皺起來張開不完全，容易導致血栓；還有些鈣化嚴重的血管，硬撐的結果甚至會造成血管破裂。以往這類患者迫於無奈，只能選擇開心手術一途，即便大多數患者對於開刀都相當恐懼。

所謂「鑽隧道」是針對這類有血管嚴重鈣化的患者，使用「冠狀動脈鑽石研磨鑽」來開路，以便順利打通血管置放支架。就像當年雪山隧道的開鑿也是困難重重，直到有了好的鑽孔機具後才順利打通一般。「冠狀動脈鑽石研磨鑽」是處理血管嚴重鈣化一大利器，為一前端鑲了許許多多小碎鑽的梭型物體，操作時一分鐘轉速高達19萬轉次，經由高速研磨將原本堅硬如石頭的鈣化班塊鑽碎成比紅血球還小的碎塊，因此可以輕易被排出或吸收。

這一研磨鑽有一大特色，殷偉賢主任形容是「吃硬不吃軟」地選擇性切割，亦即碰到愈堅硬的鈣化，研磨鑽會將其磨碎；碰到柔軟的血管壁，研磨鑽便會被推彈開，這一特點大大地保護了脆弱的血管壁，避免血管破裂大出血的風險。再者，以往觀念認為裝過支架再次狹窄者，通常會建議施行心臟血管繞道手術，但有了此一鑽石研磨鑽的問世，對於疤痕結締組織也能有效地修整，減輕了患者對手術的恐懼。

而「逆向操作」是指許多病患冠狀動脈血管完全阻塞，過去順著血管方向試圖打通血管一旦失敗，就只有開刀一途。現在最新的發展已經發明出可以經由另一條與完全阻塞血管相通的血管，倒過來逆向打通血管的技術，大幅提高了打通完全阻塞血管的成功率！

至於「抓漏」，是因為先天性心臟病常常造成心臟或大血管內有不正常的孔洞或連結，現在心導管手術有了長足進步，可以用關閉器將不正常的孔洞或連結封閉起來加以矯正，病患得以免除開刀之苦。

正常情形左右兩心室中間有一隔膜分開，若此隔膜有破洞即是心室中隔缺損。左心室的壓力比右心室高，所以血液從左心室經由心室中隔缺損處流向右心室再衝擊至肺部，造成肺血流量增加、心臟擴大，時間一久可能會造成鄰近主動脈瓣葉穿孔受損，以往對此唯一治療方式就是心臟外科手術治療，現在則可以用心導管方式裝置關閉器將將不正常的孔洞封閉矯正，不用外科開刀。此外，最常見的成人先天性心臟病—心房中膈缺損幾乎也可以用具有自發膨脹性能的雙面盤狀結構的關閉器順利封閉。殷偉賢主任表示，這些關閉器是特殊鎳鈦合金(Nickel-titanium)的記憶金屬線編織而成，可封堵破洞的血流。此種新的治療方式經由心導管方式置入體內，置入的關閉器約一個月後，會被心臟內膜組織所包覆，終身不必再取出來。

【二】

對心臟外科醫師而言，一旦發生主動脈剝離，多數會有立即生命危險，因為剝離的主動脈一旦破裂，出血速度非常快，病人於數分鐘內便會死亡，幾乎沒有急救機會。

主動脈是人體最大的血管，有如自來水廠剛出廠的大輸水管，每日運送七公噸以上血液到全身末梢血管，厚度雖僅0.2公分，卻由三層組織(內膜、中層與外膜)結合而成，常會因壓力太高造成內膜破裂，高壓的血液便滲入主動脈夾層內，瞬間將主動脈壁向上下兩個方向撕裂，稱為主動脈剝離。

主動脈剝離既然如此危險，又無法用藥物治療，理應立即進行手術，但礙於手術風險，國內外許多醫院仍採取保守的態度，也不太敢建議病患接受手術，深怕病患在手術中死亡，只能建議病患控制血壓，但終非根本治療的方式。

一般而言，外科手術的作法為用一段人工血管置換內膜破裂的那一段主動脈，看似簡單但要在暫時停止循環的情況下，將人工血管與主動脈接合卻是非常困難。傳統作法是用針線縫合的方式，將人工血管與主動脈縫合，魏崢主任指出這種作法有兩個很大風險：

1.主動脈剝離後的組織變得非常脆弱，使用針線縫合時極易造成組織撕裂，往往在血液恢復循環而血壓回復正常時，在縫合處不斷出血，許多病患在手術中因無法止血而死於手術檯上。

2.縫合要花很長時間，尤其組織脆弱情況下更是費時；在循環暫時停止的狀態，每分每秒都可能造成身體(尤其是腦部)的傷害，有些患者即使手術成功了，卻因腦缺氧沒再甦醒過來，成為終身遺憾。

本院心臟醫學中心魏崢主任表示，若在柔軟的人工血管兩端先置入硬的接環，再套入主動脈，便可以從主動脈外面用綁帶將人工血管固定在主動脈內，而不需要用針線來縫合了。綁的速度一定較快，而且提供了較大的接觸表面，使組織受力較縫線更為平均，不易撕裂。

本院心臟團隊共同研發的人工血管接環，是首件國人自行研發取得美國FDA通過上巿的植入性心血管醫療產品，手術成功率大大提升，初期結果也發表在國際的學術期刊。

 

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